73岁的王老伯是一位尿毒症患者，因病情加重入院。经过医护人员的精心治疗，症状基本稳定可以出院了。医生为他开了带药医嘱。王老伯的家人取药时，细心的药师发药时发现，处方上有一个药是琥珀酸亚铁片（0.1g/片），每日3次。药师觉得不太对劲，当即查阅了该药的说明书。果然，说明书上标明“肝肾功能严重损害者禁用”。药师于是与为王老伯开具医嘱的医生联系，建议将琥珀酸亚铁改为多糖铁复合物胶囊0.15g～0.30g，每日一次，因为该药不受严重肾功能者禁忌所限，而且胃肠道吸收更佳。这位医生很感谢同事的提醒，修改了医嘱。

这是几年前发生在医院的一个事例。当时医生在开立出院带药医嘱时，计算机不会对不合理医嘱进行警告和拦截，药师也没有参加付费前处方审核工作。大家对这一问题的出现都很重视，经分析发现，2011年上半年医院药剂科病区药房每月1.8万条出院带药医嘱中，约有1500条医嘱不合理（占8.5%）。这个数据处在瑞典和英国研究报道值范围的下限（8.4%～25%）。当然，在回顾性处方点评中，医院出院带药医嘱的合格率已达到95%以上，符合卫生行政部门的要求（≥95%）。

出院带药医嘱是患者药物治疗过程中的一个重要环节。患者可能患有多种疾病，接受多种药物治疗，而且从住院到出院，药物治疗方案可能发生改变，因此，这个节点对病人来说是关键节点。如果采取措施防止病人带走不合理医嘱，可以有效提升药物治疗的安全性、连续性和协调性。

医院主管领导把质管办、医务部、药剂科病区药房和信息科的同事请来商谈对策。大家认为，临床医生更关注诊断和疗效，而药师更侧重于药品的药理学、药物治疗学，同类药品之间可能存在药代动力学和药效学的差异。如果医生与药师密切协作，了解患者的复杂性，实施个体化给药，同时在流程环节、信息技术支持等方面加强管理，共同照护好出院患者，是可以避免不合理医嘱流出的。经过系统分析，主管部门还勾画出常见不合理出院带药医嘱的类型，使大家解决问题的思路变得更加清晰了。

为防止再发生类似事情，医院认为应加强监控，于是成立了由相关部门组成的CQI小组，制定对策，同时制定了监控计划。如改善了HIS和电子病历系统的功能，安装嵌入式的合理用药咨询系统。该系统的在线安全提示灯分为惊叹号、红、黄、橙四种。惊叹号灯亮时，表示该处方有重要问题（配伍禁忌；特殊人群禁用；给药途径禁用；用药剂量提示）。红灯亮，表示该处方中的药品有配伍问题。黄灯亮，表示该处方中的药品有相互作用。橙色灯亮，意味着该处方中的药品有其他问题（如慎用、抗菌谱相同或交叉等问题）。

药师还负责对出院带药医嘱做回顾性点评，通过流程管理进行付费前处方审核，呈报医嘱环节的近似错误，医院给予奖励。实行不合理出院带药医嘱发现、干预、反馈结果的表单记录。药师负责计算和检查每月不合理出院带药医嘱的百分率，对不合理出院带药医嘱的错误类型、涉及的药品类别、科室分布和医生资质进行回顾性分析。病区药房药师与医生定期面对面交流，开展典型病例分析。经过综合干预和跨团队协作，目前医院出院带药医嘱不合理现象明显减少，指标控制在目标值2%以内。浙江大学医学院附属第二医院主任药师 周 权

摘自健康报