作者：北京市华卫律师事务所  郑雪倩 顾梓玉

一、案例简介

某门诊部注册的医疗机构执业许可证为-整形美容门诊部，该门诊部在执业中，聘请外院麻醉师为几位患者进行了额面手术，使用了麻醉药物，患者手术成功，无不良后果。区卫生局在一次监督检查中，发现了该问题。认为该门诊部-不设有麻醉科的整形美容门诊部，，邀请麻醉师进行麻醉科手术，并收取麻醉费用的行为，超出了注册登记中的诊疗科目范围。按照《医疗机构管理条例实施细则》的第80条规定，即：该门诊部开展了超出登记的诊疗科目，累计收入3000元以上，处以三千元罚款，并吊销《医疗机构执业许可证》。因此，区卫生局给与吊销门诊部执业许可证、罚款-三千元元的处罚，并通知该门诊部若对处罚有异议，可以申请听证会。

二、行政听证情况

（一）卫生行政处罚方告称

（1）该整形美容门诊部属于-不能开展有麻醉师参加的手术的整形美容门诊部，不设有麻醉科。

（2）凭借该整形美容门诊部所书写的麻醉药品费用清单（即：每例麻醉费1000多元，共十例，累积麻醉收入1万元），行政部门认为邀请麻醉师进行麻醉科手术，并收取麻醉费用的行为，超出了注册登记中的诊疗科目范围。

（3）该整形美容门诊部违反了《医疗机构管理条例实施细则》的第80条规定（即：诊疗活动超出登记的诊疗科目范围、累计收入在三千元以上），符合处罚条件。

因此，按规定，可给出处以门诊部三千元罚款，同时吊销《医疗机构执业许可证》的处罚

（二）医疗整形门诊部方辩称

（1）整形美容门诊部提供的营业执照，注册范围为：医疗美容科/美容外科/美容牙科/美容皮肤科/医学检验科/临床体液、学业专业/临床免疫、血清学专业。门诊部可以做美容手术，具备进行相关手术的资质，手术本身没有违规。

（2）整形美容门诊部所进行的全麻手术，依据教科书规定，手术均可以在局麻下进行。之所以为患者在术中采取全麻的方式，是为了减轻患者痛苦，故手术本身的操作并不违规。

（3）整形美容门诊部虽没有设立麻醉科，但麻醉设施齐全，有条件进行麻醉操作，并邀请了院外的麻醉医师，该医师是具有麻醉医师资质的，有权开具麻醉处方，未给患者造成伤害。

（4）整形美容门诊部提供收费凭证证明，只收取了患者手术费，并未单独收取麻醉费。卫生监督所要求门诊部自行书写的麻醉药品价格，并据此认定是违规收取麻醉费，证据不足不能认定已收麻醉费，故不存在违规收入超过3000元的情形。

因此，卫生行政部门证据不足，美容整形门诊部不构成情节严重，不构成法律规定处罚标准，应当撤销吊销医疗机构执业许可证的行政处罚决定。

（三）、听证结果

     鉴于该整形美容门诊部具有营业执照，且注册范围为：医疗美容科/美容外科/美容牙科/美容皮肤科/医学检验科/临床体液、学业专业/临床免疫、血清学专业。其具备进行相关手术的资质，手术本身没有违规。仅凭卫生监督所要求门诊部出具的麻醉药品价格清单，不能认定已收麻醉费。故不存在违规收入超过3000元的情形。最终听证会证认定据不足，卫生行政部门撤销行政处罚决定。

三、案例分析

本案例引出如下问题：

（一）行政处罚能否成立

  该案件卫生行政部门是根据《医疗机构管理条例》第八十条给予处罚：

1、有下列情形之一的，仅处以三千元罚款：

（1）超出登记的诊疗科目范围的诊疗活动累计收入在三千元以下；

（2）给患者造成伤害。

2、有下列情形之一的，处以三千元罚款，同时，吊销《医疗机构执业许可证》：

（1）超出登记的诊疗科目范围的诊疗活动累计收入在三千元以上；

（2）给患者造成伤害；

  依据上述《医疗机构管理条例》第八十条规定，是必须两种情形同时具备才能处罚，还是只要医疗机构具备以上任意一种情形时，卫生行政部门即可给予处罚？实践中经常产生歧异。本案例就存在手术患者很成功，没有损害后果，也没有向卫生行政部门投诉。门诊部就提出这个意见，认为处罚不符合法律规定。复习80条规定，该法条明确规定有下列情形之一的，意思就是，如果医疗机构确实超出了诊疗科目、且麻醉的收入超过3000元以上，就可以给予处罚，不论给患者造成伤害否，因此如果本案，超出登记的诊疗科目范围的诊疗活动累计收入在三千元以上； 即便患者没有不良后果，卫生行政部门也可给予处罚。

案例链接：该案件中，虽然患者未出现损害后果，但行政部门认定整形美容门诊部的手术超出了诊疗科目，且每个患者收麻醉费1000多元，一共收治了十例，因此，卫生行政部门认为违法收入已累积1万元，超出了规定限制的标准，欲给予行政处罚。但，该案例中，医院只是收了手术费，未单收麻醉费，并没有证据证明收了麻醉费。行政部门仅凭卫生监督所要求门诊部出具的麻醉药品价格清单，不能认定已收麻醉费。卫生行政部门证据不足，最终行政处罚的决定不能成立

（二）行政处罚的程序

1、行政处罚的程序：卫生行政部门必须按照《行政处罚法》，履行程序：

执法人员出示证件、告知理由、听取当事人陈述、填写处罚决定书、交付当事人

（1）卫生行政执法人员示执法证件，表明执法人员身份；

（2）卫生行政执法人员必须告知作出行政处罚决定的事实、理由和根据；

（3）卫生行政执法人员必须听取当时人的陈述和申诉；

（4）卫生行政执法人员需填写预定格式、编有号码的行政处罚决定书。

（5）卫生行政执法人员将行政处罚决定书当场交付当事人。

（三）行政处罚的解决途径有哪些

听证：

1、听证的程序    具体程序大致可分为下列四个阶段：

准备、双方陈述事实、举证、质证、 辩论、总结

（1）听证开始阶段

①核实听证参加人的身份。

②介绍听证主持人、听证员和书记员。

③告知当事人权利，询问当事人是否申请回避。

（2）双方陈述事实、举证、质证阶段

这个阶段是整个听证程序的核心。其主要目的在于当场核实事实，或进一步查清事实，为依法行政作出正确决策。听证的证据包括书证、物证、证人证言、鉴定结论、勘验笔录、现场笔录、视听资料、当事人的陈述等。所有与认定案件的事实相关的证据都应当在听证会上出示，并经质证后确认。当事人涉嫌违法事实单一或比较简单的，基本上可用两个步骤解决问题。

先由调查人员提出当事人的违法事实、证据、拟作出行政处罚的依据和行政处罚建议。

然后由当事人就案件的事实、理由和证据进行陈述、申辩和质证。

（3）辩论阶段

这个阶段是举证、质证阶段的重要补充，主要内容是由当事人、调查人员就案件的性质、情节以及行政处罚建议进行辩论，主要目的在于把道理说清、说明、说透。

第一轮，先由调查人员就案件的性质、情节以及处罚理由和依据以及处罚建议提出论证意见，再由当事人进行辩论。

第二轮，互相辩论，可适当打乱顺序，但应避免秩序混乱。

（4）结尾阶段

① 向当事人、调查人员问清是否有最后陈述的意见。

②听证主持人宣布听证会结束。应告知当事人当场阅看笔录，审核无误逐页签名，其中最后一页顶格内容签名。如记录有误，可要求书记员当场补正，由当事人签名或按指纹确认。全权代理人逐页签名，一般代理人最后一页签名。听证组成人员、书记员、调查人员最后一页签名。

    当事人不服对行政处罚决定的，应如何解决？

行政诉讼：

根据《医疗机构管理条例》第八十四条，当事人对行政处罚决定不服的，可以在接到《行政处罚决定通知书》之日起十五日内向作出行政处罚决定的上一级卫生行政部门申请复议。上级卫生行政部门应当在接到申请书之日起三十日内作出书面答复。

当事人对行政处罚决定不服的，也可以在接到《行政处罚决定通知书》之日起十五日内直接向人民法院提起行政诉讼。

行政诉讼的程序包括：

行政诉讼的程序包括：一审：起诉、立案、审理、裁判，二审，执行

1.一审：立案，审理，裁判

（1）起诉：当事人自行向法院申请审理。

（2）立案受理：受理人民法院经审查认为符合起诉条件的，应当在7日内立案受理。

（3）审理：

    人民法院审理的主要内容是对具体行政行为的合法性进行审查。人民法院审理行政案件，不适用调解。

（4）裁判（裁定和判决的合称）

    裁定是法院在案件审理判决执行中，就程序问题或部分实体问题所作的决定。判决是法院就解决案件的实体问题所作的决定。

    2.二审

   二审指上级人民法院根据当事人的上诉，对下一级人民法院未发生法律效力的判决、裁定进行审理。我国行政案件的审理采取两审终审制度。

    3.执行

行政案件裁定、判决的执行，是指人民法院作出的裁定、判决发生法律效力以后，一方当事人拒不履行人民法院的裁判，人民法院根据另一方当事人的申请，实施强制执行，或者由行政机关依照职权采取强制措施，以执行人民法院裁判的法律制度。

（四）美容外科项目分级

1.分级原则

依据手术难度和复杂程度以及可能出现的医疗意外和风险大小，将美容外科项目分为四级。

一级：操作过程不复杂，技术难度和风险不大的美容外科项目。

二级：操作过程复杂程度一般，有一定技术难度，有一定风险，需使用硬膜外腔阻滞麻醉、静脉全身麻醉等完成的美容外科项目。

三级：操作过程较复杂，技术难度和风险较大，因创伤大需术前备血，并需要气管插管全麻的美容外科项目。

四级：操作过程复杂，难度高、风险大的美容外科项目。

2.美容外科项目分级

（1）一级项目：如重唇修复术、眉修整术、眉提升术、重睑成形术、下睑袋矫正术、内眦成形术、隆鼻术、颞部填充术、乳头乳晕缩小术、脂肪抽吸术（吸脂量＜1000ml）、处女膜修补术、瘢痕切除缝合术、穿耳孔术、腋臭手术、毛发移植术、自体脂肪注射移植术、A型肉毒毒素美容注射等等。

（2）二级项目：耳畸形矫正术、鼻畸形矫正术、颞部除皱术、额部除皱术、隆乳术、脂肪抽吸术(1000ml≤吸脂量＜2000ml)、阴茎延长术、阴茎增大（增粗）术、阴道紧缩术等等。

（3）三级项目：全颜面皮肤磨削术、全颜面及颌颈部除皱术、不良文饰修复术、脂肪抽吸术(2000ml≤吸脂量＜5000ml)。

（4）四级项目：颧骨降低术、下颌角肥大矫正术、上下颌骨其它成形术、巨乳缩小术(乳房肥大+重度下垂)、腹壁成形术。

（ 五）美容外科项目的分级管理。

1．可开展一级项目的机构：（1）设有医疗美容科或整形外科的一级综合医院和门诊部；（2）设有医疗美容科的诊所。

2．可开展一级、二级项目的机构：（1）设有医疗美容科或整形外科的二级综合医院；（2）设有麻醉科及医疗美容科或整形外科的门诊部。

3．可开展一级、二级、三级项目的机构：美容医院。

4．可开展一级、二级、三级、四级项目的机构：（1）三级整形外科医院；（2）设有医疗美容科或整形外科的三级综合医院。

四、律师帮助：

（一）作为行政部门一方，行政处罚必须证据确凿，并按照《行政处罚法》履行程序。

行政部门做行政处罚必须按照严格的法律规定进行，+该案例中本案例中，医院收了手术费，未单收麻醉费，并没有证据证明收了麻醉费。此外，行政部门仅凭门诊部出具的麻醉药品价格清单，不能认定已收麻醉费，因此，该处罚依据不充分。本案经过听证之后，卫生行政部门认为处罚依据不足，随后撤销了处罚决定。实践中，我们可以看出行政处罚是很严格的，必须有确凿证据，并按照《行政处罚法》履行程序进行，方能保证处罚有力，行政处罚不是目的，要做到既要解决问题又要合乎法律规定。

（二）作为门诊部一方，应注意不要违规，必要时应接受听证，获得申辩机会。

门诊部可通过专家听证会获得申辩机会，最终是否进行处罚，卫生行政部门-会通过听证会做出决定，-促进卫生行政部门行政处罚的民主化、透明化。因此，听证是在行政处罚中一个非常重要的程序，作为被处罚的一方，应该认真对待，不要惧怕、回避听证会。若当事人不服听证结果，可以到人民法院提起诉讼。

（三）听证过程中，应如何准备证据

当事人要注重证据的收集

1.卫生行政部门在听证过程中应当举证证明：

（1）当事人实施了违反行政管理秩序的行为；

（2）当事人主观上存在故意或过失

（3）当事人具有行政责任能力

（4）当事人的违法行为未超过追责时效

2.作为门诊部方应准备的证据

听证的证据包括：书证、物证、证人证言、鉴定结论、勘验笔录、现场笔录、视听资料、当事人的陈述等等。该案例中，门诊部提供了营业执照、教科书、收费凭证和麻醉医师资质等证据，最终申辩成功。

五、律师感悟

《医疗机构执业许可证》的申办并非易事，吊销营业执照对于当事人来说是一件非常严肃的事情，行政部门应慎重考虑实际的违法程度和所造成的社会影响。门诊部应使自己的行为合乎法律规定，依法执业。