作者：北京市华卫律师事务所  李玉龙

    一、案情介绍

刘某，2012年1月5日因患精神分裂症至某市精神病专科H医院(以下简称H医院)住院治疗。医院与患者家属签署了《探视患者告知书》，明确新入院患者两周内不允许探视；探视患者时间及地点均由医院指定。2012年2月21日晚，刘某从H医院病房卫生间内矮墙上跳下头颈部受伤。H医院简单处理头部伤口后，检查发现刘某肌张力降低，遂送患者到被告某部队S医院（以下简称S医院）急诊就诊。S医院为刘某实施头颅CT检查未见异常，仅清创缝合头顶伤口，未行进一步体格检查，嘱H医院将刘某送回本院继续精神病治疗。回H医院后医院再未对刘某实施有任何针对性的检查，对肌张力降低问题亦再无关注。直到2012年2月22日下午，H医院护士查体发现刘某小腹膨胀不能自行排尿，给予导尿后将患者送中国人民解放军C医院。经C医院检查刘某为颈椎骨折、脱位，压迫脊髓时间过久，已错过手术治疗时间，现刘某四肢全瘫不能恢复。患者方将医院告到法院。

    二、庭审情况

（一）原告诉称

原告刘某及其代理人认为，2012年2月21日H医院医务人员对具有自杀倾向的原告没有进行有效看护、控制，导致原告从卫生间内矮墙上跳下受伤。被告H医院严重不负责任，对于具有自杀倾向的精神分裂症患者怠于观察、控制，没有及时检查发现原告病情、延误诊断治疗；被告S医院在原告外伤后未实施基本查体、检查，漏诊颈椎骨折、脱位。两家医院医护人员均没有尽到谨慎诊疗注意义务，导致原告脊髓完全性损伤身体永久残疾。上述两家被告医院应当对此承担完全赔偿责任。

事发后，患方家属与H医院协商不成，起诉法院请求：判令两被告连带赔偿原告医疗费、住院伙食补助费、护理费、交通费、营养费、误工费、残疾赔偿金、残疾器具费、被抚养人生活费、精神损害抚慰金及后续康复治疗费共计256万余元。

（二）第一被告H医院辩称

H医院辩称是精神病专科医院，病房设施规划完全符合卫生部规划标准。原告是精神病患者，有自杀倾向，自杀有可能发生在疾病的任何时期。患者自杀发生在厕所，护士每30分钟巡回病房一次，不是24小时监护。发现患者自杀外伤后及时转诊，第一时间通知了家属，因此患者自杀属于其自身因素诱发的意外事件，医疗机构不存在过错。

（三）第二被告S医院辩称

S医院辩称患者转到他院时用了镇静药物，所以影响查体，故而在急诊病历查体一栏中空白，并非医生没有查体。

（四）法院判决

     一审法院认为医疗机构承担医疗侵权损害赔偿责任的前提条件是其医疗行为存在过错并与患者的损害后果有因果关系。经鉴定，确认H医院和S医院在对原告的诊疗过程中存在医疗过失，过错参与度分别为20-40%。故一审法院根据现有证据及本案的实际情况，判决H医院和S医院分别赔偿原告51万余元。

     一审判决后原告方和二被告均提出上诉。

原告方认为一审法院认定二被告分别承担24%的过错赔偿责任明显偏低，不足以弥补因二被告过错所导致的身体一级伤残的严重后果。

H医院上诉认为原告是自杀致残，本人应承担全部赔偿责任，一审法院判决医院承担24%的过错赔偿责任医院不认可。

S医院上诉认为一审法院判决医院承担的责任度过高。原告是精神分裂症患者已经而且必须成为精神残疾。事实上，原告在摔伤前是不能正常参加工作生活的，且需要住院，自身疾病需要护理，护理依赖没有依据。

二审法院经开庭审理，当庭给各方当事人做调解工作，二被告同意按照一审判决一周内给付原告赔偿，三方均撤回上诉。

三、案例分析

1、本案的争议焦点问题。

首先原告的损害后果是否明确，举证责任在原告。在本案中原告脊髓损伤出现高位截瘫有病历明确记载。但在诉讼中仍然需要就原告的损害后果进行残疾等级鉴定。在医疗纠纷诉讼实践中，患者往往因病就医，自身伴随疾病本身就可构成伤残，因此在鉴定中应当区分患者原发疾病构成的伤残与因医疗过失造成的伤残。

其次被告医院的诊疗行为是否存在过错，如存在医疗过错与患者主张的损害后果之间是否存在因果关系。该争议焦点根据《侵权责任法》的规定，举证责任亦在患方，但医疗机构应当提供由其保管的合法有效的全套病历资料。

再次原告的诉讼请求有无合法依据。根据《侵权责任法》、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》、《民事诉讼法》的规定，诉讼请求项目是法定的，可根据诉讼中法院委托的医疗过错司法鉴定结论对诉讼请求适时作出合理调整，避免不必要的诉讼费支出。

2、医疗过错司法鉴定问题。

由于医疗纠纷案件医学专业性极强，医疗过错司法鉴定以其鉴定结论所具有的重要证据属性，在法院审理医疗纠纷案件中就显得尤为重要。从目前我国的鉴定体制来看，医疗纠纷的鉴定主要有两种方式。一是医学会根据国务院《医疗事故处理条例》、最高人民法院颁布的《关于参照医疗事故处理条例审理医疗纠纷民事案件的通知》，组织鉴定专家组进行的医疗事故技术鉴定。二是通过司法鉴定机构进行的医疗过错司法鉴定。两者鉴定最重要的区别在于鉴定人员的组成和启动程序的不同。

本案一审法院委托司法鉴定后，鉴定机构认为H医院作为专业的精神病医院，从事的医疗活动具有较高的专业性和技术性，理应对患者可能出现的自杀行为予监护和防范。患者头颈部外伤后查体见肌张力降低，虽及时转送S医院，但转出及返回时均未对患者颈部给予保护性固定，有违急救与运送的规定。配送医护人员未能详细介绍患者受伤过程及检查所见，以上说明医方存在未尽到必要的注意义务的医疗过失。同时医院在患者头颈部外伤后已发现脊髓损伤临床表现，但没有采取相应措施，直至第二日出院，长达17小时没有给予患者必要的有针对性的检查和治疗，更没有及时转院，同样存在未尽到必要的注意义务的医疗过失。故H医院对被鉴定人的诊疗行为存在医疗过失，医疗过失与其高位截瘫的损害后果有一定程度的因果关系。

鉴定机构认为S医院急诊科医生仅注意到患者头部损伤，予清创缝合，未对病人进行全面检查而发现外伤后已客观存在的脊髓损伤临床表现，存在漏诊。CT排除颅骨骨折和颅脑损伤后让H医院医护人员将患者带回精神病专科医院，对提出是否需留观意见未予重视。故S医院对被鉴定人的诊疗行为存在医疗过失，医疗过失与其高位截瘫的损害后果有一定程度的因果关系。

综上，法院结合医疗过错司法鉴定意见及原告诉讼请求，判决两被告医院分别承担过错赔偿责任，有理有据，最终维护了原告的合法权益。

四、律师帮助

1、原告如何举证

因医疗纠纷案件的特殊性，除急门诊病历资料、就诊票据外，大部分医疗资料由医院保管。一旦发生医疗纠纷，患方应及时、理性的收集、固定证据。如要求复印客观病历、封存主观病历等。向法庭提交证据时应当将证据分门别类、编号，制作详细的证据目录，明确证明目的。

2、被告如何举证

医疗机构应就该患者客观完整的病历资料提交法庭，切忌在病历归档后为了应对诉讼修改、添加、篡改病历资料。必要时可搜索与患者诊断、并发症、预后等相关的医学文献资料，在鉴定陈述意见时作为辅助材料印证答辩陈述观点。

五、律师感悟

医疗纠纷频发是把双刃剑，有利于促进医护人员提高责任心和谨慎诊疗注意义务，但同时也不利于和谐医患关系。如不能遏制因医疗纠纷引发的恶性伤医事件，最终受损的是大众健康利益和社会医疗体系。因此作为患方，发生医疗纠纷应冷静、理性对待，通过正常途径合理合法主张己方诉求。医护人员应当尽到谨慎诊疗注意义务，提高责任心，认真书写病历，对患者不敷衍、不推诿，加强与患方沟通交流，使患方了解必要的医学常识，理解诊疗行为。

    医疗纠纷争议案件通常是医方与患方之间对诊断、治疗、护理、检查、知情同意等过程及后果在认识上产生争议而引发的事件，甚至是患方对疾病治疗结果期望值过高或医疗费用过高而引发争议。随着社会快速发展，互联网的普及，个人财富不断积累，人们追求身体健康的意识也越来越强烈。这些变化与传统的医疗模式和观念受到各种冲击，医患关系也出现层出不穷的变化，有时相当激烈，甚至极个别医患纠纷发展为社会影响极坏的恶性事件。

医学科学属于经验科学范畴，同样的疾病发病到个体身上也会表现的千差万别，个性化的治疗方案需要患者和医生相互信任、紧密配合。但就目前来看，短时期内医疗纠纷仍会成为增长趋势，这是社会发展和现代医学发展过程中难以避免或必然出现的社会问题。发生医疗纠纷，作为患方应当理性对待，医方应当积极配合提供病历资料、解释说明，消除敌对情绪。

同时，临床医生应重视医学基础体格检查和医学辅助检查项目（如X线片、CT、MR、心电图、实验室检查等），在掌握好基础知识、基础技能的同时，要不断自我提高，严格要求自己。对于体格检查应当认真对待，不能想当然的复制——粘贴大病历内容，对于阳性体征和重要的阴性体征应当在病历中及时记录并作分析。对于医学辅助检查，不能仅停留在看检查报告单结果。个别医生习惯依赖于检查报告单的结果，而忽视患者临床症状、体征与各种检查结合诊断的重要性，往往造成误诊或漏诊。对于实验室检查要前后对比，对阳性指标和重要的阴性指标应当在病历中及时记录并作分析。养成医生良好工作习

惯，尽到谨慎诊疗注意义务，避免医疗纠纷发生。