北京市从2005年1月1日起，在所有国有非营利性医疗机构中强制性推行商业保险公司的医疗责任保险，此举引起社会各界人士的关注，同时褒贬不一，笔者就此谈一些看法。
        随着我国法制建设的不断完善，患者法律意识的不断提高。近年来医疗纠纷案件呈上升趋势，患者索赔金额也越来越大，法院判决医院赔偿金额也越来越高，很多医院已不能承受这种高额赔偿费用。高额赔偿费用已影响到医院的生存和发展问题，同时，在医疗诊疗过程中，对医务人员的要求也越来越高。医务人员在工作中也感到如履薄冰，医疗风险加大和工作的艰难，迫切渴望能够建立医疗责任保险机制，分担医疗工作的风险和赔偿责任，作为医务人员工作的保证。因此，建立一种既能分担医院医疗诊疗工作风险，又能保护患者权益的医疗保险责任机制是最终的目标。

　　一、国外医疗保险现状
        建立医疗责任保险机制是国际通用的一种做法，医疗责任保险机制在多年前就在国外一些国家出现并得到推广。通过多年来的不断实践和改革，逐渐发展成熟完善，已有一些先进的经验可以借鉴。主要分为以下三种类型：
        1、第一类：自保型
        此类具有代表性的美国，美国绝大部分的医院都是私立医院，医生大部分都是自由职业者，为了避免医疗事故或医疗意外可能带来的巨大损失，美国政府规定医生执业时必须购买医疗责任保险。美国医生年平均收入约20万美金，其中约1.5万美金用于购买医疗责任保险，也就是相当于其年收入的7.5％，而外科系统和产科风险较大的医生投保费用可达5－10万美金。
　    发生医患纠纷问题后，经医疗评审与监督委员会调解，调解不成经法院诉讼，由陪审团判定医院医生是否存在过错，再由法官判决赔偿费用，判决费用全部由保险公司支付。保险公司可根据当年医生赔偿金额和其年龄等因素作出风险评估，决定下一年度该医生的保费和决定是否拒绝其保险。
        1998－1999年美国法院判决赔偿100万美金以上的案件占45％，尤其是神经外科及产科医生风险最大，无论支付多少保险费，似乎永远不够，导致全美范围内医疗责任保险费大幅度上升，使一些医生因不能支付高额保险费用而放弃医生职业，由于高额保费的赔付也造成一部分保险公司因此而破产。
        2、第二类：政府投保型
        这种类型的国家是英国、加拿大、我国香港特区，他们的医疗服务属于福利性质，医院投入和支出主要是靠政府投入，政府靠税收支持医疗事业。
        因此医院和医生的医疗责任保险费用由政府支付，发生医疗损害赔偿，经相关的委员会调解，调解不成由法院审理判决，赔偿费用由保险公司支付。
        3、第三类：团体入保型
        此类代表国家是韩国和日本，医生全部加入由医师协会以征收的会员的部分费用作为保险保费，以团体力量加入，当发生医疗事故，支付的最高限度额为每一被保险者1年为1亿日元（相当于人民币700万元左右），还有是在医师协会中成立共济组合机构。
        医生个人加入，发生医疗事故可取得相关的保险金，属具有公共性质的保险机构。
        
        二、中国医疗保险情况
        1、在2000年以前中国人保、平安保险公司等已推出医疗事故责任险，国内一些医院也投保了这类保险。但是，几年来，这类险种在市场上的推广并不理想。据某保险公司北京分公司提供的数据，该公司自2000年6月开始在北京地区推出医疗责任险至2002年9月共有10家医疗机构投保，保费收入300万元；共计处理赔案25件，已支付的赔款为80万元，平均每起赔案的赔款为3.2万元。
        2、我国从80年代末开始，在深圳、云南、青岛、广州、黑龙江、内蒙古、上海、天津等省市先后开展了医疗责任保险，有些省市还相继出台政府关于实施医疗责任保险统保的规范性文件。如1998年9月29日云南省人民政府第70号令规定了“医疗机构及其医务人员应当办理医疗执业保险”；2002年8月23日上海市人民政府批复下发了《关于本市实施医疗责任保险的意见》与《上海市医疗事故责任保险实施方案（试行）》，自2002年9月1日开始，医疗责任保险以统保的形式在上海全面推行。
        3、我国的医院积极主动参加医疗责任保险的为数并不多，2003年北京只有10多家医院投保。为什么在医疗事故纠纷日趋增多的今天，投保的医院会这么少呢？
        究其原因，首先是保险公司原医疗事故保险责任限定在“医疗事故”的赔偿范围以内。医院投保后，不是医疗事故的部分就不能得到保险赔付，而医院80%的医疗纠纷是采用调解方式解决，使得医院认为买保险是花冤枉钱，不能解决医院的实际困难。其次，医疗事故责任保险的赔偿限定数额影响医院投保。各个保险公司现行的规定，医院按比例投保，保险公司按比例支付赔偿数额，超过比例部分，医院自负。而医院投保的初衷，是希望发生医疗损害赔偿费用后，保险公司能够全额承担赔偿，以解决无法预测的赔偿风险。而保险公司的限额做法，无法解决风险的转移和保障作用，造成医院认为买与不买保险差异不大；医院每年用于买保险的费用也足够支付赔偿费用，倘若医院买了保险，还可能花费更大。所以导致医院索性不参加保险。  
        另外，保险公司现行收取的保费有限，影响保险公司增加赔偿费用比例。根据某保险公司的报告，一年收保费360万元赔付221万元，还有未解决赔偿案件18件。如果赔偿额达到收取保费90%，保险公司几无利润，甚至入不敷出。商业保险公司承担医疗事故责任保险，其企业性质决定必须有经营成本核算和利润需求，因此保险公司希望收取保费中只有50%用于支付赔偿费。因此要求保险公司在现在的投保费用基础上增加赔偿费用比例较为困难。

          三、北京推出医疗责任保险的独创性与新颖性
          此次北京市强制性推行商业保险的医疗责任险，对比原《医疗责任保险条款》，此次医疗责任保险有较大的变化，最大限度地为医疗机构提供了保险保障。      
          1、首先，将保险责任范围定义为“执业过失责任”，这就扩大了保险范围，使之不仅仅局限于“医疗事故”，还包括了医疗机构的全部的医疗过失。使得医疗机构在患者以医疗过错为由索赔时也能获得保险保障，同时调解解决的也可获得赔付，更符合当前医疗纠纷赔偿案件的实际情况。
          2、本次保险提高了赔偿额度，赔偿额度提高到了20万，扩大了赔付费用的范围。并将精神损害赔偿、尸体病理解剖费、鉴定费、查勘费、取证费、诉讼费及律师费等，也明确列入医疗保险责任范围；并在对患者人身伤害赔偿限额以外的一定额度内进行赔偿，这样，可以使医疗机构在面临诉讼案件时减轻诉讼费用。
          3、建立调解处，当发生医疗纠纷后，保险公司委托的医疗纠纷调解处理机构就会出面，协调医患矛盾。医疗纠纷调解处理机构是经保险公司委托，从事医疗责任争议的调查、调解处理的社会中介机构。专门从事医疗纠纷调解处理工作，它的建立初衷是希望成为化解医疗纠纷的“缓冲带”，并把医务人员从医疗纠纷困扰中解脱出来。如果能达到预期目的，今后在社会上逐渐形成“出了纠纷不找医院，而找保险公司”的良性运转机制。
          4、但是由于目前的医疗责任保险仍属商业保险性质，商业保险公司必然要追求其商业目标。故在推行中仍然会遇到一些问题。就目前情况看，北京市一、二级医院参加保险的多，因入保费用较低，二级医院不超过10万元赔付费用较合算。而三级大医院仅有20余家入保。很多医院认为医院原支付赔偿的费用比投保费用低，入保需要增加医院成本，故医院认为其有能力承担医疗纠纷的赔偿，不愿入保；另外此医疗责任保险虽然提高赔付标准，但超出20万的部分仍需要医院自行承担，这样仍然不能满足医院希望保险公司全部赔付的愿望，再者患者并没有因为有调解处就不去找医院，在发生纠纷后还是去找医院解决，并没有达到“出了纠纷不找医院，而找保险公司”的预期目的。这些因素影响部分医院入保，同时还有部分医院认为医疗责任保险是商业保险，政府不应当强制给其创造利润。

          四、中国医疗责任保险未来发展的新思路
          随着人们法制意识的增加，国家法律的日趋完善，以及医药费用部分的增长，人们更多的关注自己的健康和权益。医疗纠纷的增多也是一种正常的社会现象，不在于医疗纠纷的多少而关键是，能否建立解决医疗纠纷的法律规范和社会保障体系，正确处理医疗纠纷，才能构建和谐的医患关系，保证正常的医疗诊疗秩序。维护医患双方的合法权益，达到建立和谐社会的目的。笔者比较国内外的医疗责任保险的现状，有如下几点设想：
        1、建立社会医疗责任保险的机制是符合中国国情的一种模式
        （1）建立政府、医疗机构、医务人员三方共同投保的医疗责任保险机构。
        由于我国医疗机构带有一定的公益性和福利性色彩，以政府投入为主，医疗收费也受国家价格调控，不能完全进入市场按企业经营模式运作，而国家法律也不能因此而降低医疗机构应当支付的赔偿金额。那么为保证医患双方的权益，应当建立一种类似社会医疗保险模式的机构。
        政府应当采用强制性投保模式，政府从税收中拿出一定比例作为医疗责任保险基金投入，补偿医疗机构医疗收入与赔偿之间的差距，确保政府投入的医疗机构正常运转，医院和医生也要拿出相应比例，做为医疗机构和医生的风险保障。如果某医生终身未出事故和赔偿，可按其投入的比例在退休后领取奖金，发生赔偿时全额赔付。如果某医院或医生赔偿数额较多，可逐年增加保费或减少赔偿比例。保费资金的筹集可类似医保筹集基金模式，三方共同投保也可募捐社会资金等等，又体现了中国的特色。
        (2)行业协会建立医疗责任赔偿基金。
        商业保险必然要有经营成本和利润需求的运作，投保费用不可能百分之百的作为赔付费用。国外已出现由于赔偿数额的巨大，导致保险公司破产现象。如果我国建立医疗责任赔偿基金，机构建立在协会、中介组织。
        全国医疗机构和医务人员按照医院级别、床位数量、手术次数和出入院病人数每年交纳一定数额费用建立基金的积累，同时也可接受社会各界企业人士的捐助，统一调配赔付。
        现全国各地区协会组织较健全，没有利润要求和大成本的消耗，可使用于赔偿费用的金额增加，同时通过赔偿基金管理，也可强调医院和医生的自律；也可向卫生行政机关提出处罚医疗机构和医生建议；并有利于总结统计分析医疗纠纷动态，还可以对医院医生有防范和警示作用；同时有卫生法律专业律师介入，支持诉讼业务，合法合理赔偿，维护医患双方权益。
        2、建立医疗纠纷的行政仲裁庭
        每个城市在卫生局下建立医疗纠纷仲裁庭，所有的医疗纠纷须先经仲裁程序如像劳动仲裁程序一样，如不服仲裁结果可再上法院。这种仲裁庭的建立，既有权威性，又可解决患者纠缠医院的问题，保险公司按仲裁决定或法院判决支付保费，这种仲裁机关是国家正式机构规范有权威性患者会认可。现行的民间中介调解处存在权威性不够，患者常常不信任仍然纠缠医院。
        3、医疗责任的商业保险应当是社会医疗责任保险的一种补充：
        （1）首先，根据国际上先进发达国家的经验教训，医疗责任保险危机日益突出。如：美国，据《华盛顿邮报》2004年9月28日报道，在过去的4年中，美国医疗保险的费用连续以两位数的百分比上涨，到2004年已经上涨了59%，比工资增长和通货膨胀大约快了5倍。很多商业保险公司因支付不起高额赔付而倒闭，也有很多医生因不能支付高额保费不再从事医生职业。保险公司及医生均因赔付费用和保费的过度承担不起。完全照搬美国的方法有可能失败。
        （2）我国目前的医疗收费由国家控制，远远低于医疗成本，政府出资支持医院的比例越来越低、许多医院只能勉强维持一般性运转，很多中小医院面临较大的生存问题，医院和医生收入较低难以维持和增加商业医疗保险投保的费用，因支付不起保费所以商业保险公司提高赔偿的比例少，不能完全解决医疗责任保障问题。商业保险可以作为各医院根据自己的实际情况和财力，自愿选择参加的一种社会医疗责任保险的补充。
        4、商业保险公司建立医疗意外（手术、治疗、特殊治疗等）险种，由患者自愿参保分流医疗责任风险。
        在临床实践中大量的医疗纠纷是基于非医务人员过失所引起的，如：医疗意外、特殊疾病、患者体质差异等。《条例》第三十三条中规定的六条医务人员免责的条款，当上述情况发生后，患者家属往往心态不能平衡，这些医疗风险和意外为什么让患方一方承担，由此发生与医院的争议，让医务人员也不能平衡，也认为不应由医院一方承担。
        如果建立医疗意外和风险保险险种，医患双方在手术前、检查治疗前都可以购买，一旦发生意外和非医务人员过错引起的后果，可以得到保险公司的适当补偿。使患方心态得到一些平衡，同时也使医患双方共同承担风险。
        5、在过渡时期可以建立“政府主导下、商业运作”的医疗责任保险机制
        这种医疗责任保险机制的建立，是在政府尚没有足够财力建立政府、医疗机构、医务人员三方共同投保的医疗责任保险机构的情况下，可以采用商业保险运作的的一种过渡形式，其最终理想目标还应是建立社会医疗责任保险的机制。在过渡时期采用政府主导下，引入商业保险的竞争机制，促进商家降低利润指标，由医院自行选择保险公司。作为过渡时期的风险分担办法，也是一种可行办法，但需要做好准备工作和政策指引。