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解读《医师法》(3)| 《医师法》对执业活动的新要求
来源: | 作者:郑雪倩 岳靓 卫生与健康法律服务 | 发布时间: 2021-09-17 | 1083 次浏览 | 分享到:

新修订的《中华人民共和国医师法》对医师执业活动提出了新要求,经梳理主要有七个方面:


一、赋予医师在循证医学证据下的超说明书用药诊疗自主权


在临床药物使用中,由于药品说明书的更新滞后于临床实践的发展,医疗实践中超说明书用药普遍存在,但是《药品管理法》中对超说明书用药没有规定。《医师法》对这一重大问题作出了补充规定,第二十九条:“在尚无有效或者更好治疗手段等特殊情况下,医师取得患者明确知情同意后,可以采用药品说明书中未明确但具有循证医学证据的药品用法实施治疗。医疗机构应当建立管理制度,对医师处方、用药医嘱的适宜性进行审核,严格规范医师用药行为。”所谓超说明书用药是指,药品使用的适应症、剂量、疗程、途径、或人群等未在药品监督管理部门批准的药品说明书记载范围内的用法。本条规定合法的超说明书用药必须具备三个条件:尚无有效或者更好治疗手段、药品用法有循证医学证据、患者知情同意。超说明书用药有两种情形:一种是药品说明书中未明确适应证和治疗方法,但在临床使用比较成熟,有中华医学会的指南,有循证医学证据,患者知情同意。例如醋酸甲羟孕酮说明书用于子宫内膜癌、乳腺癌等,临床中也用于治疗儿童性早熟,此种情形合理合法;另一种是临床医师已经掌握了具有循证医学基础理论但还没有确切循证医学证据的情形下,没有指南、技术规范,或者有个例文摘、专家共识,总要有第一个人冒着风险去吃螃蟹,去拼搏、去启动、去创新、去探索、去试验。如伦琴夫人、屠呦呦等开拓型的科学家。这种情形是法律支持和保护的,是人民群众期待的,是医学进步绕不过去的。开始的第一例,医师可以采用试验性治疗的法律程序,本条没有对这种情形作出规定,但按照立法本意,《执业医师法》26条的实验性治疗,没有取消,纳入《医师法》“其他临床医学研究中,即研究可以是多例科研也可以是单例患者。实践中医师可以按照本法第二十六条规定:“医师开展药物、医疗器械临床试验和其他医学临床研究应当符合国家有关规定,遵守医学伦理规范,依法通过伦理审查,取得患者书面知情同意”。总之,临床用药需谨慎,依法用药不可大意。

二、医师不得实施不必要的检查、治疗


法律希望既规范医师的行为,又不限制医师在专业上正常的探索。《医师法》第三十一条新增规定:“不得对患者实施不必要的检查、治疗。”在《民法典》第一千二百二十七条及《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》第五十四条也有类似规定。实践中“过度医疗”联系较为紧密的是不正当利益,包括商业贿赂、统方、与医疗收费挂钩的绩效制度等。但“过度医疗”不是明确的法律语言,界限边缘不是十分清晰,主动故意的表示明显。医师在临床实践中,不明原因不确定的因素很多,为了确诊,为了更好的效果,为了患者的安全,扩大范围检查、研究、检测、探索、实验性治疗是临床工作不得已的常态,如果用“过度医疗”追究医师的责任,就会不恰当的限制医师正当行为的积极性。因此与《民法典》采用“不必要的检查”表述一致,是相对中性客观的法律表达,更具可操作性。《医师法》采用较明确的禁止从事的范围,即包括不必要的检查,也包括不必要的治疗,提醒医师在诊疗中注意,选择合理、合法最适合患者的检查、治疗,同时要考虑患者的需求和承受能力,规范医师行为,保护患者权益。


医师需要注意的,是当患者提出医师存在不必要检查、治疗争议,医疗机构、医务人员应当要求由专业专家根据专业领域技术规范及临床实践等,综合进行鉴定或咨询,即同行评议作为认定不必要检查、治疗的依据。

三、医师因自愿施救造成损害不担责


国家鼓励医师积极参与抢救显得尤为重要,突显了生命至上的立法精神。此规定也是本次修订的亮点之一。《民法典》第一百八十四条:“因自愿实施紧急救助行为造成受助人损害的,救助人不承担民事责任。”规定了普通公民自愿实施紧急救助免责。该免责事由必须满足三个条件:


1. 救助情形的紧急性,即需要救助对象所面临的情况如果不能第一时间予以施救,将会造成难以弥补的损失,包括但不限于受助人人身损害;


2. 救助行为的自愿性,体现施救人的主观能动性,以其对受助人没有法定或者约定的救助义务为前提;


3. 针对该救助行为对受助人而非其他人造成的损害免责。救助行为以救助人没有法定或者约定的救助义务为前提,体现施救人的主观能动性;免责是指救助人在救助过程中可能对受助人造成的损害,并不因救助人存在故意或者重大过失而追究。体现了法律鼓励和倡导见义勇为、助人为乐行为的精神。 


医师在医疗机构之外与普通大众一样,并不承担治病救人的法定职责。但作为专业人士,医师自愿积极救治,行为更正当,效果更明显,救治更及时,医师出手救治能让被救者获得更大的生的希望,但在实践中有很多社会大众误解为,医师负有在任何场所去抢救人的职责,在抢救出现不良后果时就会追究医师的责任。如果不解决医师的后顾之忧,就无法调动医师在公共场所实施抢救的积极性。因此,《医师法》明确规定医护人员在公共场所和公共交通工具上实施紧急救治行为免责,国家鼓励医师积极参与抢救,贯彻了生命至上的立法精神,保护了医师权益,更保护了人民的生命安全,也体现了法律的公平正义。

四、医师可以通过互联网提供医疗卫生服务


在互联网新业态飞速发展的背景下,《医师法》新增互联网医疗相关服务的规定,第三十条:“执业医师按照国家有关规定,经所在医疗卫生机构同意,可以通过互联网等信息技术提供部分常见病、慢性病复诊等适宜的医疗卫生服务。”本条明确执业医师参与互联网诊疗的资格要求及范围要求。资格要求包含执业医师应按照所在机构规定的审批的流程及形式获得同意。此外,执业医师开展互联网诊疗的范围仅限于部分常见病、慢性病的复诊患者。医师开展互联网医疗卫生服务应注意三点:


第一,初诊禁止。区分初诊和复诊患者的依据应该以是否通过互联网平台建立电子病历资料以及可否提供某医疗机构就诊的诊断病历或资料。


第二,疾病范围为部分常见病及慢性病。如已确诊的糖尿病、冠心病出院后的随访咨询和调整用药等。急危重症不得在网上进行诊疗活动。例如《上海市互联网医院管理办法》明确规定甲类传染病(含参照甲类传染病管理)、危急重症、需要前往实体医疗机构进行体格检查或医疗仪器设备辅助诊断的患者不属于互联网医疗服务范围。


第三,服务内容为适宜的医疗卫生服务。例如不得在互联网上开具麻醉药品、精神类药品处方以及其他用药风险较高、有其他特殊管理规定的药品处方。


互联网医疗服务仍需要法治的不断完善,在医疗卫生健康新业态不断变革的过程中,需要冷静思考,谨慎行动。国家也在考虑是否逐步放开咨询和一部分疾病的初诊,满足患者需求。同时也是提醒医师应以人为本,依法执业,依法服务。

五、多地点执业向基层倾斜是法律倡导的主流


《执业医师法》虽然没有禁止医师多点执业,但实践中感到缺乏法律支撑,此次《医师法》明确了医师可以多点执业,但突出的精神是多地点执业向基层倾斜,并加强管理。


1.2014年11月,原国家卫生计生委与国家发展改革委等部门联合发布《关于推进和规范医师多点执业的若干意见》,提出医师“一次注册,区域有效”,可在多个医疗机构执业,进一步释放了优质医师资源的辐射效应,有效补充了基层和社会办医疗机构的医师资源。多点执业在实践中已经推行多年,本次多点执业入法也是将实践中好经验用法律形式固定,为医师多点执业提供立法保障,用法律规范医师多点执业行为,保障各执业机构医疗服务。


2.新增鼓励医疗资源下沉的规定。在允许多点执业的同时,国家鼓励医疗资源下沉。本条强调的是医师多点执业向县级以下医院及乡镇卫生院倾斜。统筹城乡资源,加强基层医疗卫生队伍和服务能力建设,解决基层医疗资源不足技术水平弱的问题。同时专门强调了向下多点执业的医师所在医疗机构应提供支持与便利。也避免大医院“跑马圈地”、“虹吸”患者等问题。


3.多点执业应加强管理

多点执业在医师执业过程中容易出现监管缺位,缺乏监管力度,给管理带来了挑战,因此本法要求卫生主管部门及医疗卫生机构应当加强管理,制定相关办法和加强监督促进医师多地点执业的规范化,规范多点行医才能促进医疗资源的下沉和融合,保障医疗质量和医疗安全。

六、向基层倾斜,医师晋升副高职称应下基层一年


鼓励有资历的执业医师参与到基层医疗卫生建设当中,通过职称评选的政策优先,能够提高执业医师的能动性,将优质医疗资源下沉到基层,促进医疗服务均等化的实现。《医师法》第四十六条规定:“执业医师晋升为副高级技术职称的,应当有累计一年以上在县级以下或者对口支援的医疗卫生机构提供医疗卫生服务的经历;晋升副高级技术职称后,在县级以下或者对口支援的医疗卫生机构提供医疗卫生服务,累计一年以上的,同等条件下优先晋升正高级技术职称。”一方面支持基层是医师应主动承担的社会责任,另一方面也给基层医师能够有交流和提高技术的机会,同时也让基层民众能够得到较高的医疗服务。医师支持了基层,在评定职称时同等条件下给予优先照顾。

七、医学生和医学毕业生在执业医师监督指导下参与临床诊疗活动


过去在实践中,在校医学生和毕业后的实习医生参与临床教学实践时,患者有时会有非法行医的质疑,甚至引发过医疗纠纷。《医师法》第三十五条规定:“参加临床教学实践的医学生和尚未取得医师执业证书、在医疗卫生机构中参加医学专业工作实践的医学毕业生,应当在执业医师监督、指导下参与临床诊疗活动。”本条为新增条款,也是本次立法的亮点之一。从法律层面确立了在上级医师指导下“参加临床教学实践的医学生和尚未取得医师执业证书、在医疗卫生机构中参加医学专业工作实践的医学毕业生”在诊疗活动中的合法性。


上级医师要根据医学生和医学毕业生的能力以及具体操作水平来决定指导的方式。指导包含下达医嘱、开具处方、书写病历、诊疗操作等,同时要上级医师要予以签名或加盖专用签章,以示负责。指导形式包括亲自现场指导、线上、远程视频指导、电话、预先医嘱指示等,根据具体情况采用。事实上,国家卫生和教育主管部门都颁布过诸多相关的管理办法和规范性文件以及分级分层的学习、实习、临床实践等教学大纲和技术操作规范,全方位地覆盖了医学生、毕业生、进修医、住院医在上级医师指导下进行诊疗活动的全过程。如今明确上升为《医师法》的地位是非常重要的。有利于医学生教育培养的规范,有利于医师临床执业的规范,有利于医疗纠纷的依法处理。


  (下期将刊发《医师法》中关于继续教育的新机制)